Nordic Sports Therapeut

Soort Opleiding  

Uw voornaam         

Uw achternaam      

Adres                       

Postcode                 

Woonplaats            

E-mail adres           

Telefoonnummer    

Mobielnummer       

Geslacht                  

Man             Vrouw    

Best bereikbaar      

Geboortedatum      

Lengte                     

Gewicht                   

Heeft u diabetes, hart-of vaatziekte, hernia ?

Andere gezondheidsproblemen?

Gebruikt u medicijnen?

Opmerking/vraag:

Indien u (nog) geen eigen poles (stokken) heeft, is dat geen probleem,

tijdens de lessen krijgt u van ons stokken in bruikleen!

De door  u opgegeven persoonlijke gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en zullen niet aan derden ter beschikking worden gesteld. Vitalnowa en de instructeurs van Vitalnowa kunnen niet wettelijk aansprakelijk worden gesteld voor letsel, schade en/of de gezondheidsrisico’s van de cursist(en). Door het invullen en verzenden van dit formulier verklaart de (aspirant) cursist akkoord te gaan met deze voorwaarden.